[p]**自费必选项目 599 元/人，报名时请一并交于旅行社：包含：全程 4 个特色餐+（敦煌莫 [br] [/p] [p]高窟、鸣沙山、月牙泉+伊犁那拉提空中大草原）超公里数+车费+导服费+综合服务费=599 元/人 [br] [/p] [p]行程游览/住宿/餐次等顺序在景点不减少，服务标准不降低的情况下，我社可根据实际情况随时调整，不属于变更行 [br] [/p] [p]程内容。西北专列线路部分早餐会根据行程游览调整为打包早餐，行程中建议游客随身自备零食。行程中赠送项目如 [br] [/p] [p]游客不去不退任何费用。行程中图片均为网图，仅供参考，以实际情况为准！ [br] [/p] [p]服务标准 [br] [/p] [p]旅游交通 北京直达空调旅游专列硬卧/包厢,一票到底不换铺，当地正规旅游大巴，保证一人一座；住宿标准 [br] [/p] [p]舒适型酒店标准间（独卫、彩电、空调、热水），如出现单男、单女，安排三人间/加床，或客人补 [br] [/p] [p]房差 800 元/人；西北住宿条件不能与内地相比，有的区域地理位置特殊性无空调，部分酒店为太阳 [br] [/p] [p]能热水器，请做好心理准备。 [br] [/p] [p]用餐标准 正餐八菜一汤、十人一桌，酒水自理。人数增减时，菜量相应增减，餐标不变，不含酒水(团餐不吃， [br] [/p] [p]费用不退） [br] [/p] [p]导游服务 全程导游服务，全陪和地陪导游； [br] [/p] [p]保险服务 旅行社责任险，不含个人旅游意外险，建议购买； [br] [/p]赠送服务 所有赠送项目和娱乐项目若因专列不成行或者人数不够等原因无法赠送，不折现、无退款。

[p]由于景区门票政策，各年龄段门票差异较大，门票均不包含，为了保证各位游客均能享受到相应的优惠政 [br] [/p] [p]策，现将景区门票列出，请各位根据有效身份证年龄（精确到年月日）出团后交给导游。 [br] [/p] [p]特别提醒：必须使用本人身份证原件方可享受门票优惠政策。以下门票仅为参考价格，实际产生以当天景 [br] [/p] [p]区购票为准。旅行社请不要收取该部分费用，若收取也是以景区时刻产生为准。 残疾证导游不 提前收门票， 客人抵达景区 拿证件去购票 处验证后再出 票，以实际优惠为准。 [br] [/p] [p]景点 70周岁以上 65-69周岁 60-64 周 [br] [/p] [p]岁 [br] [/p] [p]60周岁以下 备注 [br] [/p] [p]沙坡头 5 5 5 65 [br] [/p] [p]残 疾 [br] [/p] [p]证 导 [br] [/p] [p]游 不 [br] [/p] [p]提 前 [br] [/p] [p]收 门 [br] [/p] [p]票，客 [br] [/p] [p]人 抵 [br] [/p] [p]达 景 [br] [/p] [p]区 拿 [br] [/p] [p]证 件 [br] [/p] [p]去 购 [br] [/p] [p]票 处 [br] [/p] [p]验 证 [br] [/p] [p]后 再 [br] [/p] [p]出票， [br] [/p] [p]以 实 [br] [/p] [p]际 优 [br] [/p] [p]惠 为 [br] [/p] [p]准 [br] [/p] [p]金沙岛 35 35 35 50 [br] [/p] [p]高庙（讲解） 7 7 7 7 [br] [/p] [p]通湖草原(门票+马道成功 160 160 160 160 [br] [/p] [p]火焰山 0 0 20 40 [br] [/p] [p]坎儿井 0 0 20 40 [br] [/p] [p]天山天池（含区间车） 30 30 108 155 [br] [/p] [p]喀纳斯(含区间车） 35 35 150 230 [br] [/p] [p]禾木（含区间车） 26 26 77 102 [br] [/p] [p]赛里木湖(含区间车+直通 100 100 135 170 [br] [/p] [p]霍尔果斯口岸 0 0 15 30 [br] [/p] [p]那拉提空中草原(含区间车） 20 20 88 135 [br] [/p] [p]薰衣草农场（不含小火车） 0 0 18 35 [br] [/p] [p]罗布人村寨（含区间车） 15 15 33 50 [br] [/p] [p]博斯腾湖 0 0 9 18 [br] [/p] [p]喀什白沙湖 0 0 20 40 [br] [/p] [p]卡拉库勒湖 0 0 23 45 [br] [/p] [p]香妃园（不含表演） 0 0 20 40 [br] [/p] [p]天山神秘大峡谷 0 0 23 45 [br] [/p] [p]库车王府 0 0 28 55 [br] [/p] [p]大海道（含区间车） 30 30 50 75 [br] [/p] [p]哈密回王府（含讲解） 5 5 23 40 [br] [/p] [p]十二木卡姆 80 80 80 80 [br] [/p] [p]鸣沙山月牙泉 0 55 55 110莫高窟 B 票 20 55 55 100 [br] [/p] [p]白马塔 0 8 8 15 [br] [/p] [p]景区门票+小交通合计费用 568 元 666 元 1265 元 1932 元 [br] [/p] [p]意 外 险 不含旅游者旅游意外险，强烈建议自行购买，或者请旅行社代买； [br] [/p] [p]旅游购物 [br] [/p] [p]购物安排见《补充协议》，购物随客意属于个人行为（部分景区或酒店内设有购物场所，属于其自行商业 [br] [/p] [p]行为，与旅行社和导游无关）； [br] [/p] [p]推荐景点 导游会根据游览时间，推荐当地特色景点和演出，随个人自愿参加，推荐景点详见《补充协议》； [br] [/p] [p]其他不含 [br] [/p] [p]1、不含自由活动期间交通费、餐费、等私人费用； [br] [/p] [p]2、不含不提供自然单间，产生单房差或加床费用自理。酒店非免费餐饮费、洗衣、理发、电话、饮料、烟 [br] [/p] [p]酒、付费电视、行李搬运等费用； [br] [/p] [p]3、不含行程中未提到的其它费用：如特殊门票、游船（轮）、缆车、景区内电瓶车、动车票等费用； [br] [/p] [p]4、不含酒店内儿童早餐费用及儿童报价以外产生的其他费用需游客自理； [br] [/p] [p]5、不含购物场所内消费； [br] [/p] [p]6、不含旅游意外保险及航空保险，因旅游者违约、自身过错、自身疾病，导致的人身财产损失而额外支付 [br] [/p] [p]的费用； [br] [/p] [p]7、不含因交通延误、取消等意外事件或不可抗力原因导致的额外费用； [br] [/p] [p]报名条件 [br] [/p] [p]1、凡身体健康、心态乐观的中老年朋友均可参加，有严重心血管疾病、高血压、哮喘病等突发性疾病及精神病、传染病 [br] [/p] [p]患者谢绝报名，如隐瞒病情，发生任何问题，旅行社和导游不承担任何责任！75 岁以上的老年人建议子女和亲属陪同！ [br] [/p]2、报名必须签订《补充协议》《旅游报名表》《老年人出游安全说明书》《旅游者健康状况确认书》。 [p] [p]此款内容均作为游客与旅行社旅游合同附件的重要内容，游客签订协议即为同意以下条款 [br] [/p] [p]1、行程说明： [br] [/p] [p]（1）主要景点最少实际游览时间，以行程中景点标注时间为准； [br] [/p] [p]（2）本社有权更改往返进出地点，调整游览行程先后顺序，但游览内容不会减少，标准不会降低，准确行程以出团通知 [br] [/p] [p]为准； [br] [/p] [p]（3）若专列不成行，可改正班车或者其他班期出行，不属于旅行社违约； [br] [/p] [p]2、健康说明：本次专线长途旅行，时间长、温差大，报名前请仔细阅读相关注意事项。游客在充分了解旅途的辛苦和行 [br] [/p] [p]程中医疗条件有限的前提下，确定自己的身体健康状况适合参加本次旅游活动后，方可报名参团。因个人既有病史和身 [br] [/p] [p]体残障在旅游行程中引起的疾病进一步发作和伤亡，旅行社不承担任何责任，现有的保险公司责任险和意外险条款中， [br] [/p] [p]此种情况也列入保险公司的免赔范围。旅行社为非健康医疗专业咨询机构，无法判定游客的身体健康状况是否适合参加 [br] [/p] [p]本次旅游活动，游客在旅行社签订旅游合同，即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提， [br] [/p] [p]并征得专业医生的同意； [br] [/p] [p]①报名时旅游者应确保身体健康，保证自身条件能够完成旅游活动，身体健康状况不佳者，请咨询医生是否可以参加本 [br] [/p] [p]次旅游活动，根据自身情况备好常用药和急救药品，因自身疾病而引起的后果，游客自行承担责任；出团前游客须签字 [br] [/p] [p]确认《旅游者健康状况确认书》； [br] [/p] [p]②有听力、视力障碍的游客须有健康旅伴陪同方可参团； [br] [/p] [p]③个人有精神疾病和无行为控制能力的不能报名参团； [br] [/p] [p]3、保险说明：旅行社已经购买旅行社责任险，建议游客购买旅游人身伤害意外险，为自己提供全方位的保障。旅行社责 [br] [/p] [p]任险是旅行社投保，保险公司承保旅行社在组织旅游活动过程中因疏忽、过失造成事故所应承担的法律赔偿责任的险种。 [br] [/p] [p]旅游人身意外伤害险（请关注各保险公司对于投保游客年龄的限制，对于 70 岁以上游客，有的保险公司不接受投保，有 [br] [/p] [p]的保险公司是赔付减半，80 岁以上游客保险公司一般是不接受投保），游客自行缴费即为该保险的投保人和受益人，由 [br] [/p] [p]保险公司对游客受到的意外伤害进行承保，意外伤害的定义是【指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 [br] [/p] [p]直接致使身体受到的伤害】。游客认真阅读旅游人身意外伤害险的具体条款并无异议后，自己在保险公司购买或委托旅 [br] [/p] [p]行社代为购买。游客在旅游活动中，发生意外伤害时，旅行社协助游客联络医疗机构进行救治并向保险公司报案，游客或其家属自行缴付医疗费用，因游客或家属拒付医疗费用造成的各种伤害和风险旅行社不承担责任；治疗结束后，旅行 [br] [/p] [p]社出具证明协助游客办理保险赔付手续。 [br] [/p] [p]4、退团说明：以上行程作为旅游合同或附件，专列具体开行时间，运行路线，抵达离开时间以铁路部门命令和调度为准， [br] [/p] [p]因专列政策或组团人数使专列未能成行，旅行社提前 7 日通知旅游者，改走正班车或是全额退款，双方均不承担任何责 [br] [/p] [p]任。旅行社会在专列出发前 3 天发放出团通知书开行前说明会；专列属于包车性质，组团社提前预交款买断销售，一经 [br] [/p] [p]预定则无法退回定金，旅游者在团队出发前向旅行社提出退团，出发前 20 日可以替换需在出行前 20 天必须向组团社报 [br] [/p] [p]真实出行人，无损失。出行前 20-15 日未有替换，旅行社则扣除硬卧铺位定金 3500 元/铺位，软卧铺位为 5500 元/铺位， [br] [/p] [p]上述费用仅为铺位损失费不为票价全款，我社有继续使用该铺位的权利，在扣除专列铺位票款后，其余费用扣除标准为： [br] [/p] [p]行程前 7-4 日，收取扣除铺位费用后旅游费用的 20%； 行程前 3 日-1 日收取除铺位费用后旅游费用的 30%； 行程 [br] [/p] [p]当日，收取铺位费用后旅游费用的 50%.出发后中途退团，回程交通费用游客自理，仅退未产生的住宿费，火车票和其他 [br] [/p] [p]费用无退费。 [br] [/p] [p]5、不可抗力免责说明：由于不可抗力等不可归责于旅行社的客观原因或旅游者个人原因，造成旅游者经济损失的，旅行 [br] [/p] [p]社不承担赔偿责任。如恶劣天气、自然灾害、火车延误、汽车塞车等不可抗力原因如造成团队行程更改，延误、滞留或 [br] [/p] [p]提前结束时，旅行社不承担责任。因此发生的费用增减，按未发生费用退还游客，超支费用由游客承担的办法处理。 [br] [/p] [p]6、专列申报开行说明：旅行社已经按照正常的专列申报程序向铁路部门申报本次旅游专列，如遇铁路部门政策性因素、 [br] [/p] [p]车辆调配因素、国家突发事件征用铁路资源等情况，专列超员或者人数不够的情况下，专列不予开行，我社有权在不降 [br] [/p] [p]低服务标准的情况下改走正班车，增加费用由我社自行承担。 [br] [/p] [p]7、因各市场交通不同，且经营成本及营销策略不同，故不保证各地市场价格统一，敬请理解。 [br] [/p] [p]8、出发时必须携带有效身份证件，未能提供身份证的导致无法办理酒店入住手续，个人承担责任。 [br] [/p] [p]9、导游无法为每位游客提供一对一服务，旅游活动中游客须注意自身安全，妥善保管个人财务，贵重物品随身携带。 [br] [/p] [p]10、由于旅游产品服务是生产与消费同时进行的无形产品，自身涉及多环节、综合复杂多样性的特点；请游客在当地服 [br] [/p] [p]务有何不满意之处，敬请及时告知全陪导游或拨打我社投诉电话：15210908948，以便在现场核实，及时处理。 [br] [/p] [p]11、为保证我们的服务质量，请游客在游览结束之前，本着公平、公正、实事求是的原则认真填写《游客服务质量反馈 [br] [/p] [p]书》，恕不受理因游客虚填或不填而产生的服务质量后续争议及与意见单不符合的投诉。 [br] [/p] [p]12、其他有关事项见补充协议。 [br] [/p] [/p]

[p]★西北旅游注意事项★ [br] [/p] [p]1、西北地区属于大陆性干旱气候，昼夜温差大, 不同季节、不同海拔区域气候差异显著。气温乍暖乍寒，故请注意及 [br] [/p] [p]时增减衣服，做好预寒及防暑工作。一般来说夏季旅游仍需准备外套或羊毛衫。 [br] [/p] [p]2、西北部分地区海拔较高，紫外线照射强烈，所以请带好防晒物品，同时应配备清热防暑的药物或冲剂，一定要多 [br] [/p] [p]喝水以防中暑。 [br] [/p] [p]3、西北气候干燥且风沙大，建议您多注意饮水、准备支润唇膏在身边。西北地区夏季炎热，因此高倍数防晒霜、遮 [br] [/p] [p]阳伞、帽子、旅游鞋一样都不能少。 [br] [/p] [p]4、在旅游时部分景点须下车行走、爬山或骑马，建议您在出发前准备一双舒脚便于行走的鞋。 [br] [/p] [p]5、注意时差：新疆与北京等内地城市有两小时时差。 [br] [/p] [p]6、新疆景色奇丽壮美、景点繁多丰富，如果您有数码电器随身携带，请务必在旅馆内充足电。 [br] [/p] [p]7、新疆素有“瓜果之乡”之称，到新疆吃水果是一大乐事，但千万不要在吃完水果后喝热茶，以免造成腹泻。 [br] [/p] [p]8、西北人嗜辣，吃羊肉，且那里水质较硬，有些游人会不习惯。最好备些常用药如黄连素、泻立停、藿香正气水及 [br] [/p] [p]感冒发烧药品等。 [br] [/p] [p]9、新疆属于少数民族聚居地区，各少数民族有其独特的宗教信仰。请游客注意尊重少数民族风俗习惯，不要当众寻 [br] [/p] [p]问或谈及其宗教信仰，以免造成不必要的误会。 [br] [/p] [p]注意事项： [br] [/p] [p]● 团友投诉以在当地填写的意见反馈表为准，请各位团友认真填写。恕不受理因虚假填写或不填意见书而产生的后续 [br] [/p] [p]争议和投诉，多谢合作与支持 [br] [/p] [p]● 由于经济发展水平不一样，西部各地旅游设施条件与内地存在较大差异，标准依照当地标准执行。后附团队补充协议、专列报名协议： [br] [/p] [p]补充协议（旅游合同编号： ） [br] [/p] [p]经旅游者与旅行社双方协商，就本次旅游的购物场所及自费项目达成一致，旅游者自愿签署本补充协议。 [br] [/p] [p]以下景区小交通，当地现付导游，沙坡头景区如果不参加以下项目，无法游览，您自己走不动，很累！ [br] [/p] [p]宁夏 沙坡头旅游区小交通（原价 200 元/人，专列特享优惠价 159 元/人） [br] [/p] [p]摆渡车、电瓶车、单程缆车、羊皮筏子、玻璃桥 [br] [/p] [p]羊皮筏子项目限制 70 周岁以上游客乘坐 [br] [/p] [p]159 元/人 [br] [/p] [p]70 周岁以上：109 元 [br] [/p] [p]自费项目：推荐自费项目均为自愿参加 [br] [/p] [p]地段 名称 主要特色 门市价格 [br] [/p] [p]新疆 [br] [/p] [p]新疆吐鲁番水果宴 自助餐（菜品、水果、酒饮）+歌舞表演 268 元/人 [br] [/p] [p]喀赞其民俗旅游区 [br] [/p] [p]手工艺品一条街，民族家访，民族歌舞，品尝手工 [br] [/p] [p]冰激凌卡瓦斯，观赏沙粒画，参观巴依老爷大院 [br] [/p] [p]228 元/人 [br] [/p] [p]喀纳斯游船 游喀纳斯湖，近距离体验喀纳斯三湾景色 120 元/人 [br] [/p] [p]喀纳斯图瓦人家访 参观图瓦人家，感受少数民族文化 100 元/人 [br] [/p] [p]五彩滩 新疆最美的雅丹地貌，上帝打翻的调色盘 120 元/人 [br] [/p] [p]自费项目以及购物说明： [br] [/p] [p]1、所有报价均为包括导游司机服务费、车辆燃油费、门票费构成，以上均为参考自费推荐，实际自费项目由当地 [br] [/p] [p]导游根据团队实际情况合理推荐。行程内的所有购物场所和自费游览活动均本着游客自身需要，自愿、自主消 [br] [/p] [p]费的原则，甲方全程不强制消费。 [br] [/p] [p]2、行程单中的景点、餐厅、中途休息站等购物店不属于本协议的购物场所，若商品出现质量问题，甲方不承担任 [br] [/p] [p]何责任。 [br] [/p] [p]3、乙方自行前往的购物场所购买商品出现质量问题，甲方不承担任何责任。 [br] [/p] [p]4、 因不可抗力或无法预见的情况导致行程变更或人数太少等原因无法安排时，请谅解，双方均不承担违约责任。 [br] [/p] [p]乙方已阅读并充分理解以上所有内容，并愿意在友好、平等、自愿的情况下确认： [br] [/p] [p]甲方已就上述商品的特色、乙方自愿购物、自愿参加自费等情况进行了全面的告知、提醒。乙方自愿前往上述购 [br] [/p] [p]物场所购买商品、自愿参加上述自费项目，甲方并无强迫。 [br] [/p] [p]游客已阅读并充分理解以上所有内容，并愿意在友好、平等、自愿的情况下确认： [br] [/p] [p]旅行社已就上述商店、自费景点的特色告知旅游者，对旅游者自愿购物或自愿参加自费景点项目情况进行了 [br] [/p] [p]全面的告知、提醒。游客自愿前往上述购物场所购买商品或参加自费项目，旅行社并无强迫。遵循旅行社的理性 [br] [/p] [p]消费提示、保留购物单据、注意人身及财产安全。 [br] [/p] [p]本补充协议如他人代为签字即视为旅游者已知本补充协议的全部内容，同意并认可代为报名人员签字有效。 [br] [/p] [p]旅游者（代表人）签字： 旅行社（盖章）经办人签字：附件二）健康证明·免责书 [br] [/p] [p]旅行社为了确保本次旅游顺利出行，为了确保老年游客能愉快地完成旅行，防止旅途中发生人身意外伤害事故，建 [br] [/p] [p]议旅游者在出行前做一次必要的身体检查，我们提示如下： [br] [/p] [p]一、旅游系长距离、长时间旅行，途中乘火车、汽车的时间较长，加之食宿条件不同于平常习惯，旅游过程会很累， [br] [/p] [p]可能会比较辛苦，请权衡自己的健康状况是否适应本次旅行。 [br] [/p] [p]二、行动不便或生活不能自理者、患有严重疾病（下列标明），不宜参加本次旅行，因服务能力所限无法接待下列 [br] [/p] [p]人群参团： [br] [/p] [p]（1）传染性疾病患者，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人； [br] [/p] [p]（2）心血管疾病患者，如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人； [br] [/p] [p]（3）脑血管疾病患者，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人； [br] [/p] [p]（4）呼吸系统疾病患者，如支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺结核、尘肺病等病人； [br] [/p] [p]（5）精神病患者，如癫痫、癔病、精神分裂症及各种精神病人； [br] [/p] [p]（6）严重贫血病患者，如血红蛋白量水平在 50 克/升以下的病人； [br] [/p] [p]（7）大中型手术的恢复期病患者； [br] [/p] [p]（8）现患重症感冒、上呼吸道感染，体温在 38℃以上或体温在 38℃以下但全身及呼吸道症状明显者，在病愈以 [br] [/p] [p]前，应暂缓进入高原地区； [br] [/p] [p]（9）曾患过高原肺水肿、高原脑水肿、血压增高明显的高原高血压症、高原心脏病及高原红细胞增多症者。 [br] [/p] [p]（10）孕妇、行动不便者及 80 周岁以上老年人。 [br] [/p] [p]本人 （身份证号码： ，联系电话： ）已完全了解了贵 [br] [/p] [p]社接待人员告知的注意事项，自愿要求参加贵社组织的 2026 年 月 日至 2026 年 月 日止。并且 [br] [/p] [p]承诺不属于上述十项人群范围之内。 [br] [/p] [p]本人并根据旅行社对高龄人群的接待相关要求，承诺如下： [br] [/p] [p]一、本人以及直系亲属了解自己的身体情况，适合参加此旅游团，本人能够完成旅游团全部行程并近期返回。如本人 [br] [/p] [p]未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的 [br] [/p] [p]赔偿责任。 [br] [/p] [p]二、在旅游过程中，本人有放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利：若因本人坚持参加所产生的全部后果 [br] [/p] [p]均由本人承担。 [br] [/p] [p]三、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况 [br] [/p] [p]发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。 四、游客报名参团年龄，均以出示有效身份证件出生年月日为准，80 周岁以上客人不可参团。 [br] [/p] [p]五、60 周岁以上游客建议有家属陪同，避免因身体不适耽误行程或就医不便。 [br] [/p] [p]六、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意，本人同意贵社任何单一或全部核实义务。 [br] [/p] [p]以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅游行程中可能存在的因地域差异 [br] [/p] [p]会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属人已完全理 [br] [/p] [p]解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。 [br] [/p] [p]特此承诺！ [br] [/p] [p]承诺人（本人亲笔签名）： 直系亲属（签字认可及联系电话）：（附件三）旅游者个人信息及健康状况确认书 [br] [/p] [p]致 旅行社有限公司： [br] [/p] [p]本人报名参加贵社组织的 年 月 日— 月 日的旅游活动。为顺利完成本 [br] [/p] [p]次旅游行程，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺： [br] [/p] [p]一、本次旅游活动的线路为 。旅行社在与本人订立旅游合同 [br] [/p] [p]之前，已经就本次旅游活动的行程安排、服务标准、注意事项、旅游目的地的地理及气候特征、旅游 [br] [/p] [p]项目可能存在的风险、旅游意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。我本人及家属已经悉知 [br] [/p] [p]上述说明和告知的内容，对旅游合同已经充分阅读，对游客须知已经阅读并牢记并承诺严格执行。 [br] [/p] [p]二、鉴于本人对上述告知事项的认知，本人确认，旅游出发时，本人的身体健康状态适合参加本次旅 [br] [/p] [p]游，并确认本人身体状况能够顺利完成本次旅游活动。 [br] [/p] [p]三、旅行社已向本人说明本人的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，本人充分知悉和理解。 [br] [/p] [p]本人承诺，本人自行承担旅游行程中因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。 [br] [/p] [p]四、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力。 [br] [/p] [p]签订本《健康确认书》游客信息和确认签字如下： [br] [/p] [p]游客1：姓名： 身份证号： ，签名： ； [br] [/p] [p]游客2：姓名： 身份证号： ，签名： ； [br] [/p] [p]游客3：姓名： 身份证号： ，签名： ； [br] [/p] [p]游客4：姓名： 身份证号： ，签名： ； [br] [/p] [p]游客5：姓名： 身份证号： ，签名： ； [br] [/p] [p]2026年 月 日 [br] [/p] [p]旅行社经办人员签字备档： [br] [/p]备注：本表格同旅游合同、合同附件一起保存档案。